医保可报销项目明细，医保项目报销清单？

投稿用户 • 2024年3月29日 am7:07 • 创业点子 • 阅读 66

医保报销的计算受到医保“三大目录”、报销比例、起付线和封顶线的影响。医保“三大目录”包括医保药品目录、诊疗项目目录和医用耗材目录。在定点医疗机构发生的符合“三大目录”的费用，医保基金会按照规定的比例予以支付，同时在达到起付线之后开始报销。当医疗费用达到封顶线时，医保基金不再支付报销费用。

01医保药品目录

甲类药品是指临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品。符合条件的药品可以全额纳入报销范围，之后按规定比例报销，让参保人员能够更好地享受医疗保障福利。

甲类药品：治疗需求常见、价格较低的药品，同类药品中比乙类药品价格低。参保人员使用这类药品时，医保可报销的比例较高，个人自付部分较低。

按照《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局第1号令）规定，以下药品不纳入《基本医疗保险药品目录》：

主要起滋补作用的药品包括人参、黄芪、枸杞、大枣等中药材，以及维生素、蛋白质等营养补充剂。

含有珍贵、濒危野生动植物药材的药品是需要特别珍惜和保护的。

3.保健药品；

预防性疫苗和避孕药品在预防疾病和计划生育方面起着非常重要的作用。

起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品，是一类具有多种功能的药品。

因为被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品；

包括酒制剂、茶制剂，以及各类果味制剂（不包括特殊情况下的儿童用药），口腔含服剂和口服泡腾剂（不包括特别规定情形下的情况）。

其他不符合基本医疗保险用药规定的药品包括但不限于非处方药、保健食品、美容药品等。

02诊疗项目目录

诊疗项目目录是指经过临床验证，具有必要性和安全性，并且收费标准由相关部门制定的诊疗项目清单。

基本医疗保险基金不覆盖的诊疗项目包括家庭医疗保健服务等服务项目、各种美容、健美项目、非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目、各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外），以及各种不育（孕）症、性功能障碍等其他诊疗项目。

03医用耗材目录

一次性医用耗材目录是指根据卫生健康委员会和国家医疗保障局的批准，可以按照相关规定进行单独收费，并且具有医保医用耗材编码的一次性医用耗材。

医疗保险基金一般不予报销的医用耗材包括：眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；以及各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；符合规定不可单独收费的一次性医用耗材等其他诊疗设备及医用耗材类。

除了医保目录外，

医保报销费用与两个重要概念相关，分别是起付线和封顶线。

01起付线

医保基金的起付标准是指参保人在定点医疗机构发生的符合医保支付范围的医疗费用中，需要先自行承担起付线以下部分的费用，超过起付线部分的费用，医保按规定的比例予以报销。

02封顶线

最大支付限额是指参保人员在一个年度内累计从医保基金获得报销的最高限额。医保基金会在达到该限额后停止报销。

03医保报销费用的计算

根据指定的公式，统筹基金支付的计算方法为：（政策范围内费用-起付线）乘以报销比例。

医保统筹基金支付是指根据规定，由医保统筹基金支付实际发生的医疗费用中的一部分金额。

政策范围内费用是指符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，涵盖了参保人员发生的相关费用。

医疗报销比例是指医保统筹基金按一定比例支付参保人员在政策范围内的医疗费用，该比例的高低影响着参保人员能够获得的报销金额多少。

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